國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳 關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知

醫(yī)保辦函〔2024〕101號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳（局）：

　　為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，現(xiàn)就做好醫(yī)保基金預(yù)付工作通知如下。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，建立健全政策更加優(yōu)化集成、管理更加規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)更加協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)更加高效便捷的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付制度，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，更好滿足人民群眾高品質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

　　二、建立預(yù)付金制度

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金（以下簡稱“預(yù)付金”），是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。

　　各省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)組織開展醫(yī)保基金預(yù)付工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，商同級財(cái)政部門研究建立相關(guān)預(yù)付金制度，原則上該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)保基金預(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。

　　三、規(guī)范預(yù)付金流程管理

　　（一）申請條件。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預(yù)付金。申請預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：

　　1.嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且醫(yī)保績效考核結(jié)果為合格以上。

　　2.財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

　　3.積極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息要“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”。

　　4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。

　　其他申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際情況制定。

　　（二）核定標(biāo)準(zhǔn)。

　　明確實(shí)施預(yù)付金的地區(qū)，原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均支出額為基數(shù)，合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評價(jià)、信用評價(jià)等情況進(jìn)行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右。

　　如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。

　　（三）撥付流程。

　　符合預(yù)付條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向所屬地醫(yī)保部門遞交預(yù)付金申請，醫(yī)保部門審核后商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

　　（四）清算流程。

　　預(yù)付金實(shí)行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。

　　四、做好預(yù)付金會(huì)計(jì)核算

　　醫(yī)保部門應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬等工作。在社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。撥付預(yù)付金時(shí)，借記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”,貸記“支出戶存款”或“財(cái)政專戶存款”；收回預(yù)付金時(shí)，按照交回支出戶或沖抵結(jié)算的金額，借記“支出戶存款”“財(cái)政專戶存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。如無法收回預(yù)付金，醫(yī)保部門應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。

　　五、強(qiáng)化預(yù)付金監(jiān)督

　　醫(yī)保部門加強(qiáng)對預(yù)付金工作的指導(dǎo)，會(huì)同財(cái)政部門做好預(yù)付金使用管理情況的監(jiān)督，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)制度規(guī)定，將預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議，細(xì)化相關(guān)條款，落實(shí)預(yù)付金管理工作。醫(yī)保部門、財(cái)政部門按規(guī)定做好預(yù)付金的審核和撥付工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。

　　（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

　　（二）分立或合并；

　　（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；

　　（四）有財(cái)產(chǎn)被保全；

　　（五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運(yùn)營債務(wù)；

　　（六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；

　　（七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

　　（八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；

　　（九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

　　如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保部門應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。

　　六、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要充分認(rèn)識做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的重要意義，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，健全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照要求推進(jìn)落實(shí)。要把基金預(yù)付作為醫(yī)保基金支付管理的重要任務(wù)，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和監(jiān)督，建立跟蹤反饋機(jī)制，確保各項(xiàng)要求落地落實(shí)。

　　（二）強(qiáng)化分工協(xié)同。醫(yī)保部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的監(jiān)管。醫(yī)保部門和財(cái)政部門按照職責(zé)分工，落實(shí)好預(yù)付金管理工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門對預(yù)付金實(shí)際用途、財(cái)務(wù)賬目管理等進(jìn)行監(jiān)督。

　　（三）建立信息化支撐。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，優(yōu)化完善預(yù)付金應(yīng)用模塊，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理。在預(yù)付金應(yīng)用模塊中實(shí)行預(yù)付金計(jì)算、支付、收回、監(jiān)管等全流程工作。

　　（四）注重宣傳引導(dǎo)。切實(shí)做好醫(yī)保基金預(yù)付政策宣傳和解讀，每年年底主動(dòng)向社會(huì)公布預(yù)付金撥付情況和計(jì)算方法，自覺接受監(jiān)督，及時(shí)回應(yīng)各方關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識，切實(shí)營造良好的工作氛圍。

　　本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。各地要根據(jù)通知要求，結(jié)合實(shí)際情況制定、修改和完善本地區(qū)的預(yù)付金管理辦法和實(shí)施細(xì)則。在實(shí)施過程中如遇重大問題，及時(shí)向國家醫(yī)保局和財(cái)政部報(bào)告。

國家醫(yī)保局辦公室 

財(cái)政部辦公廳  

2024年11月1日  

　　政策解讀《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》